本责任书适用于即将出国（境）参加校际交流、联合培养、国际会议、合作研究、访问考察、培训及国际比赛、联合教学项目、文化交流、夏（冬）令营/研习营、实习等各种交流活动的我校全日制正式注册在校学生。
交流项目/任务名称：
出访时间： 年 月 日至 年 月 日
一、行为要求
1.学生应具备责任意识，出国（境）期间严格遵守我国的法律、法规以及留学人员的各项规章制度，自觉维护国家利益和民族尊严，不参加任何损害国家利益和民族尊严的活动。
2.学生在外期间，应遵守当地的法律法规、道德规范，尊重当地民俗；应遵守境外交流单位或机构的规章制度。同时，保持与派出学院及学校部门的联系，有问题及时汇报沟通。
3.学生应按照审批的在外学习交流期限及行程安排执行任务，认真学习，圆满完成交流任务。校际交流项目学生如无特殊原因，不得随意退出、放弃或更换项目，未经许可不得擅自改变往返时间和交流期限等，应按项目规定的期限执行项目；短期交流团组学生不得擅自离团外出或在外留宿，有事外出应先征得带队教师或邀请方同意，并在规定时间内返回；短期交流学生不得擅自变更已审批的在外行程，应按照行程安排执行任务并返回。
4.学生应在执行上述任务前，详细了解并遵守学校有关赴境外学习交流的规章制度以及前往国家或地区的相关规定及注意事项。
5.学生按期返校后应提交不低于1000字的国（境）外学习交流总结，须至少附3张以上学习交流相关的照片。
二、安全责任
1.学生应牢固树立国家安全保密意识，增强防渗透、防策反、防窃密意识，不在对外交往中谈论国家秘密事项，不私自携带涉密文件资料和涉密信息设备出国（境），不对外提供涉密、内部信息资料。
2.学生在外期间，应对自己的生命及财产安全负责，保持安全防范意识，妥善保管自己的重要证件及贵重物品，并严格遵守当地安全法规，包括交通、食品及信息安全等各方面的法规。
3.学生必须购买海外医疗及意外保险，或按外方要求购买相关保险，并认真阅读相关条款。
4.学生应做行前体检。如有病情，学生不得隐瞒，确保身体状况良好方可执行海外交流任务。
5.学生在外期间如发生人身意外或医疗健康问题，应自行负责，并及时联络派出学院/海外邀请方或中国驻当地使领馆，以取得必要的帮助。
学生声明：本人自愿参加上述项目或执行上述交流任务，在已获悉项目内容及交流任务的前提下，郑重做出以下承诺：
1.本人已年满18周岁，在详细了解该项目情况及可能存在风险的基础上，自愿申请参加该项目并已征得家长同意。本人家庭具有经济能力，完全能负担本人参加项目的所有费用。
2.本人身心健康情况良好，符合赴国（境）外学习、生活的要求。已按要求购买在国（境）外期间保险并且保险有效期涵盖本人在国（境）外的所有时间。
3.本人已将赴海外执行上述交流任务事告知并征得家长/监护人的同意。本人已仔细阅读和完全接受以上内容，作为具有完全民事行为能力的成年人，保证在海外交流学习期间遵守以上规定。如有违反，自愿承担相应的后果及责任。
学生签字： 联系电话： 电子邮件：
家长姓名及联系电话（父母双方或任一方）：
家长姓名：
联系电话：
日期： 年 月 日
（备注：此责任书请双面打印。填写完毕并签字后原件交由国际处/港澳台办保存，学生自行保存复印件留底）
